核心觀點
新醫改實施過程中，財政投入巨大，但未能緩解“看病難、看病貴”問題。重要原因之一，在於忽視三大問題：藥品供應體系、醫生不能自由執業及基層醫療機構行政化。藥品供應體系由省級藥品集中採購、加價率管制(順價加價15%、零差率)和不得“二次議價”等。現行省級藥品集中採購僅僅確定藥品進入公立醫療機構的資格和價格，從不採購藥品，也不付款，不是採購行爲，也不是招標行爲，而是行政審批行爲。深化醫改，首先要簡政放權，取消藥品供應體系中三項不當政策，實施政府只管醫保支付價格的政策。其次以醫生自由執業和基層醫療機構改製爲突破口。允許醫院二次議價可以解決五大難題：藥品價格普降、醫療機構積極性提高、商業賄賂下降、無須增加財政負擔、促進藥品集中招標制度改革。
由中國社會科學院研究生院和社會科學文獻出版社共同舉辦的《醫改藍皮書：中國醫藥衛生體制改革報告(2014-2015)》發佈暨新醫改研討會，2014年12月9日在京舉行。國務院醫改專家諮詢委員會委員、醫改藍皮書主編之一房志武教授作主題報告。專家指出，自啓動新一輪醫藥衛生體制改革五年多來，醫保覆蓋率達到全國人口的95%以上，醫保水平不斷提高。但民衆一直抱怨的“看病難、看病貴”等問題沒有得到大的緩解。中國新醫改的必由之路，是去行政化。
醫改藍皮書是中國社會科學院研究生院新醫改研究課題組2014年度分析報告，由中國社會科學院研究生院副院長文學國教授組織研究機構專家、高校學者和政府研究人員撰寫，主編爲文學國、房志武，社會科學文獻出版社出版。本報告分爲總報告、專題報告、地方醫改、醫改案例四部分。總報告總結了新醫改五年來的政策措施與實施效果，並對下一步的改革提出了設想。專題報告梳理了新醫改以來有關醫改理論與政策的觀點爭鳴以及相關的改革探索;研究了我國政府如何對藥品流通進行干預及干預的效果;公立醫院的發展態勢與改革路徑以及公立醫療機構的去行政化問題;對我國新醫改以來的醫療保險制度改革進行了回顧與展望;等等。地方醫改方面，重點介紹了北京醫改的做法與取得的成效。醫改案例主要通過實地調研，對陝西神木醫保制度改革進行全景式的掃描;研究了美國的奧巴馬醫改及對我國實施全民醫保的啓示。
專家指出，2009年4月初發布的國家“新醫改方案”確立了以推進全民醫保爲主線，到2020年建立覆蓋城鄉居民的基本醫療衛生制度的宏偉戰略目標。新醫改的第一階段已經結束，新醫改進展有失衡之象。在新醫改的現實中，市場機制沒有受到重視。“首先是公立醫院改革尚在去行政化和再行政化之間搖擺，"管辦分開"和"政事分開"的原則難以推進;第二，多元化辦醫和社會資本進入醫療領域的進展十分緩慢;第三，囿於整個事業單位人事制度改革的遲緩，醫療領域的現行人事制度同時制約公立醫療機構的改革和民營醫療機構的發展;最後是醫保付費改革的起步不穩，醫保機構與醫療機構制度化的談判機制尚未普遍建立，新醫保付費機制的細節設計不當導致醫療機構行爲扭曲的現象比比皆是，醫保機構探索付費機制改革的積極性和能力也有待提高。”
專家說，新醫改開始後的近三年時間裏，其“工作重心在於增加政府投入，從而提升了基本醫療保障體系的保障能力和基層醫療機構的服務能力。然而，在"建機制"方面取得的實質性進展不多，阻礙了"保基本"的鞏固和"強基層"的落實。其結果就是政府鉅額投入的成效不高，老百姓對新醫改好處的切身體會還不多，引發社會產生了所謂"無感醫改"(即老百姓對醫改沒有感覺)的牢騷。”
(一)政府對醫療衛生巨大投入並未減輕個人負擔
專家介紹，從衛生統計的數據看，我國個人衛生支出佔衛生總費用的比重由2008年的40.4%下降到2012年的34.4%，但從實際支出的金額看，個人衛生支出的金額從2008年的5875.86億元上升到2012年的9654.55億元，增加了3778.69億元，較2008年上漲了64.31%。政府衛生支出的金額從2008年的3593.94億元上升到2012年的8365.98億元，增加了4772.04億元，較2008年上漲了132.78%。社會衛生支出的金額從2008年的5065.6億元上升到2012年的9916.31億元，增加了4850.71億元，較2008年上漲了95.76%。衛生總費用從2008年的14535.4億元上升到2012年的27826.84億元，增加了13291.44億元，較2008年上漲了91.44%。由此可見，2008-2012年，雖然個人相對衛生支出逐年下降，個人衛生支出佔衛生總費用的比重由2008年的40.4%下降到2012年的34.4%，下降了6個百分點，但個人絕對衛生支出卻在逐年上漲，2012年個人衛生支出的絕對金額較2008年上漲了64.31%。這說明，個人相對衛生支出的下降，不是源於個人絕對衛生支出的下降，而是源於個人絕對衛生支出的漲幅低於政府絕對衛生支出的漲幅和社會絕對衛生支出的漲幅，這是一個值得深思的問題。
專家接着說，當然，隨着國家經濟的增長，物價會攀升，結合CPI的變化評價衛生費用顯得更加客觀合理。2009年，CPI下降了0.7個百分點，但是政府、社會、個人的衛生支出均在上漲，衛生總費用上漲了20.7個百分點;2011年，CPI上漲了5.4個百分點，但是政府、社會、個人的衛生支出還是均在上漲，衛生總費用上漲了21.5個百分點。可見，無論物價的漲跌，衛生費用都在漲，即物價的波動和衛生費用的變化不呈正相關，而且政府、社會和個人三方中任何一方的衛生支出的漲幅都遠遠超過物價的漲幅。由此可見，物價波動對衛生支出的影響有限，不是衛生支出快速增長的主要原因。四年來，個人的衛生支出金額大幅上漲，政府對醫療衛生的巨大投入並沒有減輕個人的直接負擔，這就是老百姓對政府大量投入沒感覺的原因。
(二)醫改必須發揮市場在醫藥衛生資源配置中的決定作用
專家指出，市場經濟政策使中國經濟在過去的30多年裏取得了舉世矚目的成就，但爲何在醫療領域受挫?原因是，政府在醫療市場裏的角色定位不準。醫療領域，政府的職能定位應是規劃與監管，其他應交由市場機制發揮作用，因此，醫療體制改革的頂層設計就是化“大三角”爲“小三角”，引導市場力量的深入。
專家認爲，未來幾年的醫改必須以“發揮市場在醫藥衛生資源配置中的決定性作用”爲改革理念。“政府”在醫療產業的“市場”中的角色就是“買方代表”，在這個市場中的定位就應該是“守好付費大門，鼓勵賣方競爭”。要儘量減少利用行政手段超越買方身份。如果用公權力迫使賣方接受買方的意志，讓公開的價格競爭機制失靈，而且直接干涉賣方的競爭，讓賣方無法通過公開合法的價格競爭獲得市場份額，不得不開展“高定價、大回扣”的隱性交易競爭，結果導致藥價虛高、回扣氾濫、過度用藥極爲嚴重、醫患關係日益惡化等一系列嚴重問題。
藍皮書總報告，以“專家建議”方式提出，應實施政府只管零售價(或醫保支付價)並動態調整的政策，允許醫療機構和藥品供應商談判確定藥品實際採購價，獲取零售價與實際採購價之間的差價收益，讓醫療機構的藥品採購價越低、獲利越多，調動醫療機構降低藥品採購價的積極性，讓公開的價格競爭機制能夠正常地發揮作用，讓底價供貨成爲最有效的競爭方式。初期可以以現行中標價爲零售價，儘管這時仍有不少藥品的零售價依舊虛高，但運行一段時間後，就可根據經市場競爭形成的藥品實際採購價對零售價進行動態調整。
(三)放開二次議價是降低藥品價格有效手段並可解決五大難題
專家指出，新醫改政策試圖從多個方面破除長期計劃經濟時期形成的醫療市場的政府壟斷，如放開社會資本投資醫療衛生領域的限制，鼓勵社會資金興辦非營利性醫療機構，在醫療衛生領域初步引入競爭機制等。但改革效果不顯著，以公立醫院爲中心，長期形成的醫療領域的行政壟斷現象仍然嚴重，主要表現在准入、規劃、評級、編制、科研、醫保和定價等七個方面，醫療資源的市場化程度依然很低。
專家認爲，醫師多點執業政策無論對提高我國醫療資源的市場化配置水平，還是對提高醫師個人的收入來說，都是利好的消息。但現實生活中，人們看到的與人們所期望的卻是兩碼事，這一政策被業內稱爲“叫好不叫座”，醫師們寧願私下“走穴”，也不願意正大光明地申請多點執業。問題的主要癥結還是改革不配套。當事業單位編制的人事制度沒有進行改革的前提下，讓醫師申請多點執業，無異於讓醫師帶着鎖鏈自由行走。真正要讓稀缺的醫師資源流動起來，按照市場經濟條件下的人力資源配置方式進行流動，首先要讓醫師成爲真實的自由職業者，醫師才能夠自由執業。只要醫師還是單位所有，他的職稱、待遇、福利、社會地位都與其所在的醫院密不可分，他就不可能是個自由身，多點執業就難以推行，更何況還設置有前提性的審批制度。
專家說，現行藥品集中招標的主要做法由省級衛生行政部門確定的採購機構作爲採購主體，負責藥物採購。招標時堅持量價掛鉤，發揮批量採購的優勢。堅持質量優先，價格合理，採取“雙信封”招標方式。(該招標方式根本不可能解決藥價虛高几倍、十幾倍的嚴重問題。因爲該問題是順價加價15%和零差率政策下，只招不採，形成了“採購價格越高、獲利越多”的扭曲導向所致。集中採購、量價掛鉤只有在“採購價格越低、獲利越多”的正常導向下，纔有效果，且只能解決幾個百分點的問題。)但實際的情況卻是，根本沒有遏制住不斷上漲的藥品價格。
專家認爲，允許醫院二次議價(取消差價率管制，讓醫院購進價格越低，獲利越多，有動力降低藥品採購價)是降低藥品價格的有效辦法，這一招可以解決以下五大難題：藥品價格普降、醫療機構積極性提高、商業賄賂不治而愈、無須增加財政負擔、促進藥品集中招標制度改革。
(四)公立醫院改革的突破口是醫生職業化
專家認爲，公立醫院的管理團隊不得不依賴於衛生局的行政化系統，這是醫改的最大的根源難題之一。可以嘗試的方案之一包括“醫療院長+職業總經理”等類似制度，以緩解分權之憂。無論是“董事會制”還是“雙院長制”等，職業化改革不能虛有其表。這裏，有一個基本的檢測方法，就是看這個醫院的管理者是否真正做到了“以管理爲職業”。如果主要團隊的謀生“主職業”仍然是行醫，那麼就沒有做到“職業化改革”。醫生可以成長爲優秀的職業管理者，前提是他們要足夠尊重這個新崗位的責任，放下手術刀，從此以管理爲職業。
專家說，如果能主動培養和引導“非醫學專業”的職業管理人才，促成職業經理人批量進入公立醫院參與管理，成本低、見效快。否則，市場經濟政策及工具即使在中國改革開放的其他領域取得再大的成功，也難被應用到公立醫院。現在大健康產業大潮涌動，投資界非常熱衷，大量社會資本希望投資醫療產業，藉着這個力量，可以嘗試把優秀的職業經理人引進這個行業，用社會資本高薪的力量和制度便利，推進醫院的職業化管理改革。
(五)醫藥分家改革：從“慢性病”破局
專家指出，生老病死、看病吃藥，雖然形形色色，看似雜亂，但其實其中亦有章法。我們可以將醫療事件分爲“規律性事件、必然事件、偶發事件”三大類，從制度和管理技術上區別對待。我們關注的核心是“規律性事件”，因爲，目前的醫療產業政策基本上還沒有精細化到這一點，還沒有將“規律性”的特殊優勢發揮利用好。而在管理科學中，“規律性事件”遠比“偶發事件”更容易管理，其相應的管理政策也就應該有所區別，其所適用的技術工具也更容易發揮出作用。所以，在醫改工作中，也應該注意將“規律性事件”分解出來，制定特定的政策，更加精細化地管理，以期更加迅速地突破壁壘，實現相應的醫改目標，造福百姓與國家。反之，如果將易管理的“規律性事件”與其他事件混爲一體，不加區分地在相同政策下管理，就難免失之粗放，錯失了一個可以迅速見效的醫改良機。
專家認爲，在所有醫療事件中，慢性病的長期用藥是最典型的“規律性事件”，同時，它也是醫療總費用中最重要的部分之一。所以，正像“戰爭與和平”的區別，應該針對這個領域，研究制定有別於現行藥物制度的專項醫改政策，以慢性病管理及慢性病長期用藥問題爲突破口，通過試點和信息化等手段，探索一條深水區醫改的新路。通過研究，相信從慢性病用藥這個“規律性事件”的改革入手，我們有機會在國家醫改的多個關鍵戰場實現重大突破，其中最重要的戰場包括分層診療、醫藥分家、商業醫保等，甚至可以期待“一子落，滿盤活”，僵局自此打破。
(六)衛生行政部門應擔當起醫療糾紛管理與解決的“第一方”職能
專家指出，醫療行爲的高風險性、醫生作爲人的侷限性以及醫學科學技術發展的有限性等因素，都決定了醫療糾紛發生的不可避免性。從一定意義上說，醫療糾紛和醫療傷害是醫療所固有的風險，其作爲與醫療衛生事業相伴而生的“副作用”，並不僅僅與醫療機構和患者有關，而是事關社會和諧穩定，影響到醫療秩序的順利運行和公民生活的安全穩定。而醫療糾紛的妥善解決對提升醫療安全、預防糾紛發生、修復醫患關係、增進醫患互信又具有極爲重要的意義。結合本國實際構建科學合理、切實有效、公信力強的醫療糾紛解決機制，本屬於政府公共事務的應有之義。在加強醫療糾紛解決機制建設問題上，政府應有所作爲，擔當起醫療糾紛管理與解決的“第一方”的職能，切實發揮主導作用，探索行政力量參與醫療糾紛解決的可行路徑，建立基於患者投訴與醫療糾紛分析與管理的醫療質量監管系統，真正推進醫療衛生領域的和諧社會建設。
