醫保的錢得掂量着花
對於門診開藥限量給醫生和患者造成的困難，北京協和醫院醫保辦主任李春厚比誰都清楚。爲了提醒醫生，她特意製作了很多印有限量說明的鼠標墊，發給每一位醫生。不過，她也理解醫保部門的難處：“醫保基金聽起來有多少億，但平攤到每個人頭上並不多。要把老百姓的‘救命錢’管好、用好，還真得掂量着花。”
持卡就醫、實時結算原本是惠民利民的大好事。因爲在沒實現刷卡之前，參保人的門診藥費需要自己全額墊付，年底能報銷回來多少，很多人心裏沒數。刷卡後，參保人只需要交納自己負擔的部分，其餘部分則由醫院墊付，經過醫保中心審覈後再予以支付，如果拒付，拒付的也是醫院的錢。正是這樣的規定，讓很多人動起了歪腦筋。
據李春厚瞭解，規定實施當年的年底，用社保卡騙保的人大量增加，有的參保人在一兩個月的時間裏，就把門診最高限額的兩萬元花光了;有的一天跑上幾家醫院開同樣的藥，轉手就賣掉。
去年曾有媒體爆料稱，北京醫保缺錢了。雖然北京市人力資源和社會保障局相關負責人及時闢謠，但關於醫保基金的管理政策確實逐步收緊，並時有對騙保參保人、醫生和醫院給予處罰的消息見諸報端。隨之，開藥限制也變得逐漸嚴格起來。
還有的患者認爲，既然門診有兩萬元封頂線，自己就要把這些錢用足了。爲了防止患者突擊花錢，原來在門診收據上顯示“患者剩下的醫保費用離最高限額還差多少錢”這一項也只能被隱去。
一位不願透露姓名的醫保專家認爲，在公費醫療時期，很多職工家裏都囤着藥。無節制的浪費正是公費醫療難以爲繼的主因。而基本醫保制度能夠平穩運行十幾年，並能逐漸放開一些優惠政策，就是因爲醫保制度遵循的是“以收定支、略有結餘”的支付和管理原則。
北京市人社局一位醫保管理者表示，僅2011年10月，北京職工醫保就診人次就達到500多萬，如果一名患者多開10元的藥，就是5000多萬元;如果多開100元，就是5億元。如果不把醫保的錢真正用在老百姓的看病就醫上，傷害的是北京市1000多萬參保人的根本利益。
這位管理者還告訴記者，經過10年發展，醫保審覈也已經到了從人工審覈向精細化管理轉型的時候。2011年，通過計算機系統改造，超量開藥可以被自動攔截。今年，隨着所有定點醫療機構門診醫生工作站的建設完成，北京市還將實現醫院與醫院之間就診信息的實時互聯，從而進一步遏制跨醫院超量開藥問題的出現。
開藥限量不該只依靠簡單行政命令
對於“急三慢七”的由來，這位醫保專家指出，衛生部於2007年5月1日頒佈施行的《處方管理辦法》第十九條明確規定：處方一般不得超過7日用量;急診處方一般不得超過3日用量;對於某些慢性病、老年病或特殊情況，處方用量可適當延長，但醫師應當註明理由。也就是說，門診限量依據的是部頒規章，而醫保部門只是據此執行。
但很多醫生提出，《處方管理辦法》中規定，“對於某些慢性病、老年病或特殊情況，處方用量可適當延長，但醫師應當註明理由”，其實已經給臨牀醫生留下了靈活掌握的空間。而醫保門診限量的規定，則是超量開藥、醫保拒付，導致醫生根本沒有了“註明理由”的可能。
事實上，對於門診限量的規定，很多醫生都給予了理解。但他們認爲，對於現行規定做一些細節上的改進，不僅不會造成醫保開支的增加，還能減少病人往返醫院的次數。
醫生們認爲，門診限量不該只是一個簡單的行政命令，而應該多聽聽臨牀醫生的意見，建立起一個良好的反饋和修正機制，按照醫學規律進一步改善和細化方案，從而讓醫保基金不僅可以解決大部分患者的基本醫療問題，也能兼顧慢性病患者的特殊需求。
爲解決免疫科患者開藥難的問題，北京協和醫院風溼免疫科主任張奉春一直沒有放棄自己的努力。然而作爲全國最爲知名的免疫科專家之一、中華醫學會風溼病學會連續多屆的主委，張奉春說，從來沒有人向他諮詢過慢性免疫類疾病的患者應該如何開藥的問題。
更多慢性病應允許開一個月藥量
張奉春認爲，對於可開一個月藥量的病種，不應該僅僅侷限於十大類疾病，而應該按照急性病和慢性病來劃分。因爲急性病患者病情隨時可能發生變化，不用醫保的限制，醫生也不會開太長時間的藥品。而不可治癒的慢性病患者一旦進入穩定期，需要服用的藥物就會相對固定。因此，應該適當放開他們的門診藥量，讓他們能夠3個月~6個月來複診一次。
對於這些需要終身服藥的患者，張奉春說，如果不按時吃藥，病情很快就會復發，每一片藥對於他們來說都關乎性命，因此他們不會從多開一段時間的藥品上去騙保。
之所以會規定出十大類疾病，餘可誼認爲，也許不僅是這些疾病的患病人羣龐大，還因爲一提到癌症、冠心病，很多人會覺得這些病很嚴重、很可能會“要人命”。事實上，公衆對於很多慢性病都認識不足，在十大類疾病中並沒有骨科的骨關節炎和骨質疏鬆，但這兩種疾病的發病率並不比高血壓低。這些疾病的患者都需要長期服藥，大部分患者都是老年人，再合併一些疾病，讓他們半個月來開一次藥，確實不方便，也不合理。
一些臨牀醫生建議，還有一些疾病應該納入按月開藥的名單，比如帕金森病、癲癇病、哮喘、慢阻肺、肺間質病、潰瘍性結腸炎、胃潰瘍、十二指腸潰瘍等。北京醫院呼吸內科主任醫師孫鐵英則建議，藥品的劑型、規格、包裝和臨牀的療程緊密相關，因此，藥監部門應該對這一問題加以規範。如果一盒藥品的數量都是七的倍數，患者開藥也會方便很多。
有了轉診憑證就該放開藥品限制
很多醫生認爲，社區等基層醫療衛生機構功能的完善，是門診限量能夠順利實施的重要條件。事實上，對於放開社區機構的藥品品種限制，北京醫保中心已作出了有益的嘗試。
據韓錚錚介紹，2006年，醫保中心啓動慢病管理試點，德勝中心下設的黃寺衛生服務站被列入了試點範圍。按照規定，社區居民只要和社區中心或衛生站簽訂協議，保證所患的高血壓、冠心病、糖尿病等7種疾病一定在該站或中心首診，由社區醫生確定是否需要轉診或就地診療，就可以開出大醫院才能使用的藥品，同時，乙類藥品還可以按照甲類藥品實現100%報銷。
目前，德勝社區下設的7個衛生站裏，已有6個成爲試點站，每一位全科醫師都與500戶～700戶家庭簽訂了協議。但由於醫保中心於兩年前停止了試點的審批工作，另外一個不是試點的衛生站基本陷入了癱瘓狀態。
韓錚錚說，試點證明，放開社區的慢病藥品會取得非常好的效果，但僅僅放開7種還遠遠不夠。因爲，這7種疾病覆蓋的人羣非常有限，而且一旦患者出現青光眼、白內障等合併疾病，或者冠心病患者實施了支架手術，社區機構就再也解決不了他們的問題，等於再一次將這些患者推到了大醫院。
“限制了藥品的使用範圍，等於縮小了社區機構的功能。”韓錚錚建議，要實現雙向轉診，把更多的患者留在基層，醫保制度可以先放開一個切口，只要有了大醫院的雙向轉診憑證，或者三甲醫院醫生的簽字，社區就可以開出患者需要的藥品。(孔令敏)
