醫院埋怨不划算保險公司喊虧本
醫療責任險：破障還需制度創新
醫院花錢投保，遇到醫患糾紛，依然難省心難省錢;保險公司忙乎一番，賺了吆喝不賺錢……曾被視爲化解醫患糾紛良方的醫療責任險，推出數年，爲何陷入左右不討好的境地?
醫院花錢難買省心
2008年，我省啓動醫療責任險。截至目前，全省3萬多家醫療機構中，已有6484家參加了醫療責任險。
醫院投保，一旦發生醫患糾紛，由第三方即保險公司負責處理。理論上說，這能把醫院解脫出來，患者利益同樣可以得到保護。然而，說起醫療責任險，省內不少參保醫院院長難掩失望。
“醫療責任險剛搞那陣，醫院都積極響應，認爲這能花錢買個省心。實踐證明，這只是美好的幻想。”南京市第一醫院有關負責人說，醫療糾紛發生後，患方根本不找保險公司，還是習慣找醫院理論。醫院只能先賠償患者，再找保險公司“報銷”。“2008年，咱們向南京人保投保60多萬元，當年保險公司理賠60多萬元，基本持平。因爲賠付比例高，第二年保費漲到89.7萬元。當年，醫院賠付給患者136萬元，保險公司只給‘報銷’130萬元。這還不包括爲之牽扯的人力成本——找保險公司索賠，要提供各種材料，手續繁雜，賠付款到位很遲。”
“如果不搞行政推動，不把是否參保納入對院長的考覈，很多醫院不會參加醫療責任險。”射陽縣人民醫院院長袁翠紅說，鹽城大小醫院都參加醫療責任險，但投的多、賠的少。“前年，我們保費40多萬元，縣裏人保公司僅理賠十幾萬元。只有法院判決醫院向患者賠償，它才肯賠80%。而我們每年處理20多起醫患糾紛，患者願打官司的僅一兩成，多數要靠醫患‘私了’，靠地方醫調委調解，而這樣走非法律途徑達成的賠償協議，保險公司不認。
去年，我們不投保了，回到自己解決醫患糾紛的老路，結果只花了20多萬元。今年，保險公司坐不住了，答應把原先提的70萬元保費降到40萬元，而且承認經醫調委調解達成的賠償協議，給予一定的理賠。”她感慨，保險公司拿了錢，不肯參與處理醫患糾紛，結果，跟患者打交道的還是醫院，賠錢的還是醫院，醫院參加醫療責任險，很不划算。
“處理醫患糾紛是個燙手山芋，保險公司主觀上不想接，客觀上沒能力。畢竟，醫療行業有很高的技術門檻，認定責任、調解矛盾，保險公司沒有相應的人才。”江蘇盛澤醫院院長孔祥清說。
保險公司直喊虧本
我省醫療責任險市場規模可觀，但面對這個誘人的蛋糕，保險業界並未表現出強烈興趣。他們也有滿腹苦水。
“醫療責任險推出十年，全國沒一家保險公司做這業務能賺錢。江蘇全省處於虧損狀態。”人保江蘇分公司責任信用險部總經理助理秦翔輝說，全省有1202家醫院在人保投保，去年，我們保費進賬1億元，賠付近1億元。近幾年，我們該險種平均賠付率逾100%，最高曾達190%，去年降到96%，也遠高於70%的盈虧點。
秦翔輝表示，賠付比例高，跟醫患糾紛發生率及處理成本上升有關。2009年至去年，該公司每年受理醫療責任保險賠付案2700件左右，案均賠付金額從2萬多元增至4萬多元。
不少醫院認爲，保費逐年提高，卻沒法全拿回來，虧大了。而人保南京分公司相關人士說，南京醫療責任險賠付率是140%至180%，醫院投保100萬元，保險公司就虧40萬元至80萬元。南京有家專科醫院去年投保26萬元，糾紛不斷，不到半年，保險公司就賠付15萬元，下半年又出一起醫療事故，要求賠付18萬元。“要不是迫於有關方面的壓力，醫療責任險我們早就不做了。”
“醫院不能因爲交了保費，就把處理醫患糾紛打包甩給保險公司。如果這樣，醫患矛盾將變成醫保矛盾，保險公司哪吃得消?”秦翔輝認爲，醫院對醫療責任險認識不對，保險公司賠的不是患者，而是醫院。他的同事楊露強調，對醫患“私了”達成的賠償，人保不作爲理賠依據。
制度創新勢在必行
今年2月，省衛生廳、保監局提出，醫療責任險要繼續擴面。採訪中，多位受訪人士強調，醫療責任險擴面還得靠制度創新。
推廣醫患糾紛第三方調解機制。在美國，保險公司是處理醫患糾紛的第三方。發生醫療事故，醫患不接觸，保患雙方派出律師談判，達成協議更好，談不攏就打官司。而在國內，保險公司尚無能力扮演這個第三方，由司法部門主導的醫患糾紛調解委員會，倒是初顯第三方調解的作用。
南京鼓樓區醫調委成立四年，受理轄區662起醫患糾紛，調解成功556起，促成醫院向患者賠償3700萬元。鼓樓醫調委副主任張銀生說，該區200多家醫院發生的醫患糾紛，由醫調委處理的已佔三分之一。作爲區司法局的派出機構，醫調委具有公信力，不僅能爲相對弱勢的患者爭取利益，而且，可減少醫患衝突對醫院秩序的干擾。此外，調解達成的醫患協議爲保險公司理賠提供了依據。
多方參與，共擔醫患糾紛處理成本。楊露表示，要保險公司當第三方，必須提高保費標準，保險公司才能消化增加的成本。此外，應借鑑美國經驗，讓醫生購買個人職業險。“保費盤子大了，賠付比例下來了，‘低保費、高保障’的狀況扭轉了，保險公司才能把醫療責任險做下去。”袁翠紅則呼籲，公立醫院參加醫療責任險，政府應補貼保費，“醫患糾紛居高不下，很大程度跟政府投入不足，導致醫療資源短缺，醫護人員負荷過重有關。我們醫護人員短缺三四百人，現有人員差不多幹了雙倍的活，很多人忙得連去洗手間都匆匆忙忙，怎能苛求他們不出差錯?”(孫巡仲崇山李玲)
