北京中醫藥大學鄧勇何國建
日前，國家衛生計生委等部門發佈了《做好常用低價藥品供應保障工作意見》規定，對納入國家低價藥品目錄的藥品，取消針對每個具體品種的最高零售限價，允許生產經營者在日均費用標準內，根據藥品生產成本和市場供求狀況自主制定或調整零售價格，保障合理利潤。
政策甫一出臺就迎來一片叫好。然而，在實施的幾個月裏卻沒能獲得明顯的效果，業界擔心，低價藥政策是否會陷入叫好不叫座的困局。
低價藥消失的真相
低價藥的狀況可以歸納爲：一方面是消失或供應不足，大多數低價藥難覓蹤影，並以每年幾十種的速度消失。如魚精蛋白是一種廉價卻又不可替代的心臟手術術後必備藥，它的斷供幾乎讓全國各大醫院的心臟手術停滯。氯黴素滴眼液、三黃片、複方甘草片、銀翹解毒丸等廉價藥也常出現短缺現象。另一方面，因爲低價藥利潤低，藥商往往採取“老酒換新瓶”的簡單方法。加入無關緊要的成分成爲新藥後，藥品的身價立刻就翻了幾番，重新推向市場。
究其原因，低價藥出現以上困境的原因不外乎三點：
藥品定價機制不科學商品價格由兩大要素組成——生產成本和利潤。商品的生產成本，包括生產商品所消耗的原料、能源、設備折舊以及勞動力費用等;利潤則是勞動者爲社會所創造價值的貨幣表現。在老藥生產過程中，由於勞動力價格的提升以及幣值的變化，老藥的價格也應隨市場變化作出相應的調整。而我國現行的定價機制爲“新藥新價格，老藥老價格”，也就是說我國允許藥廠擁有新藥的自主定價權，對老藥則由政府參照以往的價格予以定價。政府對老藥的價格幾乎不予提升，並且招標中對價格的擠壓使得藥品生產者的利潤空間不斷縮小甚趨於無。在這種情況下，廠家就會減少甚至停止對低價低利潤藥品的生產，或者“新瓶裝舊酒”，對老藥進行新的包裝，更換名稱，然後以新藥的名義申報，進而提高其價格。
另外，在《意見》出臺後，取消了對藥品銷售的最高限價，只是化學藥日費用在3元以內，中藥在5元以內。這個價格與其他同類進口藥品相比還是比較低，因此雖然也能在一定程度上調動藥企的生產積極性，但僅從生產環節還是不能解決低價藥的困境。藥品生產和流通，有一個很長的鏈條，僅有源頭的生產沒用，假如藥商不願代理，藥店不願進貨，醫生不願開藥，這些低價藥也照樣不能到患者手中。
新藥審批制度存在漏洞一直以來，藥監部門對“新藥”概念規定不夠明確、“新藥申請”範圍較廣。《藥品註冊管理辦法》第12條對“新藥申請”闡述爲“未曾在中國境內上市銷售的藥品的註冊申請”、“對已上市藥品改變劑型、改變給藥途徑、增加新適應證的藥品註冊按照新藥申請的程序申報”、“已批准上市的已有國家標準的”和“生物製品按照新藥申請的程序申報”等。這就給“換瓶不換酒”的老藥提供了可乘之機，出現一藥多名的狀況。《新藥准入審批制度》還規定：“同成分品種，可在質量相同的情況下，以價格低取代價格高的品種。”藥監部門顯然在審批新藥時要求較爲寬鬆，或者說法規制定存在漏洞，使得那些“走新藥申請程序的仿製藥”通過新藥審批，成爲“高價的老藥”。
以藥補醫制度的阻礙以藥補醫是指醫生在治病的過程中根據開出的藥領取自己的收入。即醫生開的藥越多越貴，就能有更高的收入，而一般藥品數量上不會有太大波動，於是醫生比較青睞價格高的藥品，這不僅導致廉價藥生產者陷入尷尬境地，也使得低價藥自然會逐漸在市場消失。
綜合改革才能使政策落地
如此分析可以看出，解決低價藥短缺和利潤低的問題，不僅僅是取消最高限價和直接掛網採購那麼簡單，而應該從藥品審批、生產、流通、使用全產業鏈進行改革。這就是爲什麼低價藥政策“雷聲大、雨點小”的原因。如何才能治本?
從價格上進行調控，給老藥合理定價政府在調整藥品價格時應實現定價過程的公開化，將藥品價格管理中所依據的規範、基本數據、技術標準等信息公佈於衆，同時邀請各方代表聽取不同意見，其中包括權威會計師事務所等專業社會中介機構，對價格申報材料進行審覈，實現既保證低價藥生產廠家合理利潤，又不至於藥品價格虛高。藥品降價的對象主要是價格確實偏高的藥品，而且降價的幅度也要合理，保護企業從事新藥研發的熱情。
應規範新藥審批制度，加強新藥審批監管針對新藥審批的漏洞，首先要明確新藥的概念，或者說要縮小新藥申請的範圍，應避免那些“仿製藥”、“改頭換面”老藥等混入新藥的行列。在這一方面，可以向美國學習，即嚴格新藥的範疇，避免“改包裝、改規格、改劑型”的“三改藥品”搖身成爲“創新藥”。其次，政府在進行新藥審批時應實行公開化、科學化，細化審批環節和明確責任，實行強有力的監管。
逐步取消以藥補醫政策政府應不斷增加對醫藥衛生事業的投入，減少醫院財政對藥品加成的依賴，實行醫藥分離，建立科學補償機制和適應行業特點的人事薪酬制度，讓藥品迴歸治病的本源，切斷醫院與藥品之間的利益鏈條，使得醫生願意使用低價藥，增大低價老藥的市場生存空間。低價老藥有了市場需求，自然就會有藥品生產企業願意去生產，從而解決低價老藥逐漸消失的困境。
總而言之，推廣低價經典藥不僅有利於百姓減少開支，也有助於國家減輕醫療負擔，使盡可能多的老百姓享受到基本醫療的保障,應該是各方擁護的一項民心工程。因此，解決低價老藥逐漸消失於市場的困境，當務之急，應逐步改革醫療衛生體制，完善藥品價格機制，打破以藥補醫制度，實行醫藥分離，從而促使低價經典藥重新迴歸市場。
責編：李芬
