日前，國家發展改革委、衛生部、財政部等六部委聯合召開電視電話會議，貫徹落實《關於開展城鄉居民大病保險工作的指導意見》(以下簡稱《意見》)。
城鄉居民大病保險保障的“大病”具體指的是什麼?報銷範圍是什麼?國家發展改革委副主任、國務院醫改辦公室主任孫志剛在會上指出，文件沒有簡單地按照病種區分大病，而是根據患大病發生高額醫療費用與城鄉居民經濟負擔能力對比進行判定。大病保險報銷不再侷限於政策範圍內，只要是大病患者在基本醫保報銷後仍需個人負擔的合理醫療費用，就將再給予報銷50%以上。
大病保險可以保哪些病
孫志剛指出，什麼是“大病”，我國的制度參考了世界衛生組織關於家庭“災難性醫療支出”的定義，即：一個家庭強制性醫療支出大於或等於扣除基本生活費(食品支出)後家庭剩餘收入的40%。如果出現家庭災難性醫療支出，這個家庭就會因病致貧返貧。換算成國內相應統計指標，按2011年數據計算，對城鎮居民而言，大體相當於城鎮居民年人均可支配收入，對農民而言，大體相當於農村居民年人均純收入的水平。
也就是說，當城鎮居民、農民當年個人負擔醫療費用分別達到當地城鎮居民年人均可支配收入、農民年人均純收入時，就會發生災難性醫療支出，就可能會導致因病致貧返貧。此時，大病保險制度發揮作用，對城鄉居民的高額醫療費用進行合理的報銷。
國務院醫改辦副主任徐善長在接受訪談時提到：大病保險制度所指的大病“不是一個醫學上病種的概念”。
近日，衛生部宣佈，今年要全面推開尿毒症等8類大病保障，在1/3左右的統籌地區將肺癌等12類大病納入保障和救助試點。記者瞭解到，這裏的大病是醫學上的病種概念，保障的對象是新農合參合農民，不同於城鄉居民大病保險制度。兩個制度不衝突。
大病保險具體能報多少
2011年，城鎮居民醫保、新農合政策範圍內住院費用報銷比例已達到70%左右。所有統籌地區城鎮居民醫保、新農合統籌基金，實際最高支付限額全國平均已分別達到13萬元、7.98萬元。那麼，在70%的基礎上，大病保險制度還能報銷多少?
孫志剛說，大病保險的報銷比例是，大病患者在基本醫保報銷後仍需個人負擔的合理醫療費用，再給予實際報銷50%以上，而且，對醫療費用實行分段制定支付比例，原則上醫療費用越高支付比例也要越高。也就是說，城鎮居民醫保、新農合先在政策範圍內報銷約70%，剩餘自付費用再由大病保險實際報銷最少50%。
對具體的籌資額度或比例，文件沒有作出具體規定。孫志剛指出，主要是考慮各地經濟發展、居民收入和醫療費用水平差別很大，同時，根據1億人羣樣本數測算，不同地方，做好城鄉居民大病保障與需要的籌資標準也有很大的差距。因此，國家層面對具體籌資標準不作統一規定，由各地結合實際，進行科學測算後合理確定。
“這裏需要強調的是，各地在測算時不能簡單化。要根據前三年至少前一年大病高額醫療費用的發生情況、基本醫保報銷的情況、大病保險的目標水平，以及籌資能力等綜合因素，進行精細測算，多方案對比，合理確定。”孫志剛說。
按照全國平均報銷水平，記者大致算了一筆賬。比如一個參保的城鎮居民，患大病共花了10萬元，假定政策範圍內費用爲8萬元，報銷了約70%，共5.6萬元。剩餘4.4萬元，超過了當年年人均可支配收入，因此至少可以再報銷50%，達到2.2萬元左右，加起來共報銷7.8萬元，參保患者個人自付2.2萬元，實際報銷比例就可以達到78%。
非政策範圍內用藥報銷嗎
大病用的很多藥都是非醫保目錄內的，是否可以報銷?
孫志剛指出：“大病保險報銷不再侷限於政策範圍內，而是大病患者在基本醫保報銷後仍需個人負擔的合理醫療費用，再給予報銷50%以上。”
也就是說，非醫保報銷目錄內的藥品、治療項目等，只要是合規的費用，都可以報銷。但具體哪些是合規費用，《意見》作爲指導性文件，沒有作出具體規定，主要原因是各地情況差異大。徐善長說：“這次出臺的大病保險文件，是一個原則性的指導文件，在許多方面沒有設定全國統一的標準和比例，比如，籌資標準、合規醫療費用、高額醫療費用等的界定，都由地方政府來確定。”
對於患大病的民政救助對象，民政部副部長竇玉沛表示，做好資助參保參合工作，將重特大疾病醫療救助和大病保險有機結合，最大限度提高困難羣衆醫療保障水平，加快推進“一站式”即時結算機制建設，力爭年底前覆蓋60%以上的縣(市、區)。
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按照國務院醫改辦對東、中、西部1億個樣本數的統計和測算，大病發生的概率大概在千分之二到千分之四左右，按照城鎮居民和新農合參保(合)人數測算，全國大概是200萬—400萬人左右。
